小細(xì)胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）約占肺癌的20%，惡性程度高，倍增時(shí)間短，轉(zhuǎn)移早而廣泛，對(duì)化療、放療敏感，初治緩解率高，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)，治療以全身化療為主。
病因
吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素，SCLC與吸煙關(guān)系密切。根據(jù)對(duì)1970-1999年世界范圍內(nèi)吸煙與肺癌的匯總分析，肺癌與吸煙強(qiáng)度（吸煙量）和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，與SCLC的關(guān)系最為明顯。
1.吸煙
目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過(guò)3000種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強(qiáng)的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞DNA損傷，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，F(xiàn)HIT基因等）失活，進(jìn)而引起細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，最終癌變。
2.職業(yè)和環(huán)境接觸
肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。現(xiàn)已證明以下9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯。長(zhǎng)期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。
病理生理
一般認(rèn)為小細(xì)胞肺癌起源于支氣管粘膜或腺上皮內(nèi)的Kulchitsky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞），屬APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人認(rèn)為其起源于支氣管粘膜上皮中可向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的干細(xì)胞。小細(xì)胞肺癌是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型。多發(fā)生于肺中央部，生長(zhǎng)迅速，轉(zhuǎn)移較早。光鏡下，癌細(xì)胞小而呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣，胞漿少，形似裸核。癌細(xì)胞密集成群排列，由結(jié)締組織加以分隔，有時(shí)癌細(xì)胞圍繞小血管排列成團(tuán)。電鏡觀察超微結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞漿中含有典型的軸樣神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，并證明和5-HT及ACTH有關(guān)。從免疫組織化學(xué)研究看，瘤細(xì)胞對(duì)NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)對(duì)Sy呈陽(yáng)性反應(yīng)，證明小細(xì)胞癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時(shí)對(duì)CK和EMA呈陽(yáng)性免疫組織化學(xué)反應(yīng)。
臨床表現(xiàn)
多發(fā)群體
吸煙人群為高發(fā)人群，小細(xì)胞肺癌患者中90%以上的人有吸煙史。發(fā)病年齡35-68歲，平均發(fā)病年齡60歲，男性多于女性。
疾病癥狀
小細(xì)胞肺癌早期可無(wú)癥狀，診斷時(shí)最常見(jiàn)的癥狀為乏力（80%）、咳嗽（70%）、氣短（60%）、體重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。
一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征
（一）咳嗽：為常見(jiàn)的早期癥狀，多為刺激性干咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)持續(xù)性、高調(diào)金屬音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)可合并膿痰。
（二）咯血：多為痰中帶血或間斷血痰，少數(shù)因侵蝕大血管出現(xiàn)大咯血。
（三）胸悶、氣短：腫瘤引起支氣管狹窄，或腫瘤轉(zhuǎn)移至肺門或縱隔淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或氣管隆突。
二、腫瘤在胸腔內(nèi)擴(kuò)展所致的癥狀和體征
（一）胸痛：腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如腫瘤侵犯胸膜，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。
（二）上腔靜脈綜合征：多為上腔靜脈受壓迫或較少見(jiàn)的腔內(nèi)瘤栓阻塞所致，表現(xiàn)為顏面、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張，胸前部淤血及靜脈曲張，可伴頭暈、頭漲、頭痛。
（三）咽下困難：腫瘤侵犯或壓迫食道，引起吞咽困難。
（四）嗆咳：氣管食管瘺或喉返神經(jīng)麻痹引起飲水或進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)嗆咳。
（五）聲音嘶啞：腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多為左側(cè)）時(shí)出現(xiàn)。
（六）Horner綜合征：位于肺上尖部的肺癌稱為肺上溝癌（Pancoast癌），當(dāng)壓迫頸8、胸1交感神經(jīng)干，出現(xiàn)典型的Horner綜合征，患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)顏面部與胸壁無(wú)汗或少汗；侵犯臂叢是出現(xiàn)局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，稱為Pancoast綜合征。
（七）肺部感染：由于腫瘤阻塞氣道引起的、在同一部位可以呈反復(fù)發(fā)生的炎癥，亦稱作阻塞性肺炎。[2]
三、腫瘤肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀體征
（一）轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多固定，質(zhì)地堅(jiān)硬，逐漸增大、增多、融合，多無(wú)痛感。
（二）轉(zhuǎn)移至胸膜：引起胸痛、胸腔積液，胸腔積液多為血性。
（三）轉(zhuǎn)移至骨：多呈隱匿經(jīng)過(guò)，僅1/3有局部癥狀，如疼痛、病理性骨折。當(dāng)轉(zhuǎn)移至脊柱壓迫脊髓神經(jīng)根時(shí)，疼痛為持續(xù)性且夜間加重。脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移可于短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)不可逆的截癱癥候群。
（四）轉(zhuǎn)移至腦：可由于顱內(nèi)病灶水腫造成顱高壓，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的癥狀。也可由于占位效應(yīng)導(dǎo)致復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至偏癱。
（五）轉(zhuǎn)移至心包：可出現(xiàn)心包積液，甚至出現(xiàn)心包壓塞的表現(xiàn)，呼吸困難，平臥時(shí)明顯，頸靜脈怒張，血壓降低，脈壓差縮小，體循環(huán)淤血，尿量減少等。
（五）轉(zhuǎn)移至腎上腺、肝臟等部位，引起局部周圍臟器功能紊亂。
四、腫瘤肺外表現(xiàn)及全身癥狀：腫瘤肺外表現(xiàn)包括非特異性全身癥狀，如乏力、厭食、體重下降。還包括副腫瘤綜合征，常見(jiàn)的以下幾種：
（一）類癌綜合征：因5-羥色胺分泌過(guò)多導(dǎo)致哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅。
（二）Eaton-Lambert綜合征：即腫瘤引起的神經(jīng)肌肉綜合征，包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病。
（三）抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，食欲欠佳，惡心、嘔吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障礙。
（四）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：多侵犯上、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，杵狀指，指端疼痛，肥大性骨關(guān)節(jié)病。
（五）庫(kù)欣綜合征（Cushing syndrome）：腫瘤分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，脂肪重新分布等。
診斷鑒別
輔助檢查
胸部普通X線檢查，是最簡(jiǎn)單易行，且廉價(jià)的檢查方法。
胸部計(jì)算機(jī)X線體層攝影（CT）：能顯示普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，顯示肺門淋巴結(jié)及縱隔內(nèi)受累的范圍及程度。
核磁共振成像（MRI）：在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶方面不如CT，但可較明顯顯示腫瘤與大血管之間的關(guān)系。在明確有無(wú)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，增強(qiáng)MRI為首選。
正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）：全身PET在確定肺內(nèi)腫塊、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面精確性明顯高于CT及放射性核素骨掃描。
痰細(xì)胞學(xué)檢查：陽(yáng)性率與腫瘤所在的部位、大小，痰的質(zhì)量、是否并發(fā)感染等有關(guān)，中心型肺癌檢出率較高，但難以明確類型，目前已不推薦應(yīng)用。
纖維支氣管鏡：可以觀察腫瘤的位置、大小及支氣管腔內(nèi)浸潤(rùn)范圍，并取得組織行病理學(xué)檢查。氣道內(nèi)超聲（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)于僅有氣道受壓而無(wú)腔內(nèi)腫物的病變，此檢查可以幫助明確病變范圍，提高透壁活檢的準(zhǔn)確性。
經(jīng)皮穿刺肺活檢：在CT引導(dǎo)下完成，活檢陽(yáng)性率高達(dá)90%，若腫瘤含大部分壞死區(qū)則常呈假陰性。
縱隔鏡：對(duì)于常規(guī)方法難以確診的可考慮縱隔鏡活檢，對(duì)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或前縱隔淋巴結(jié)侵犯的診斷意義較大。
胸腔鏡和開(kāi)胸活檢：對(duì)難以確診的周圍型病變、縱隔病變或胸膜病變可考慮胸腔鏡或開(kāi)胸探查活檢。
淺表淋巴結(jié)超聲：SCLC易轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，超聲掃查頸部、鎖骨上、腋窩等處確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期。
腹部超聲、CT或MRI：肝臟及腎上腺是SCLC容易轉(zhuǎn)移的部位，初診患者應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查明確分期。
頭顱增強(qiáng)MRI：增強(qiáng)MRI對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶較CT更為敏感。
全身骨掃描：全身骨掃描提示高代謝的部位，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、結(jié)合MRI確定是否為轉(zhuǎn)移。
腫瘤標(biāo)記物檢查：主要標(biāo)記物為NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特異性，對(duì)病情監(jiān)測(cè)有一定參考價(jià)值。
鑒別診斷
最終通過(guò)病理學(xué)檢查與其他類型的肺癌相鑒別。
疾病治療
小細(xì)胞肺癌的治療以化療為主，可以聯(lián)合或序貫以放療，對(duì)于不到5%的僅限于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的早期患者考慮手術(shù)治療。局限期SCLC以同步放化療或化療、放療序貫治療為主，同步放化療優(yōu)于序貫治療，同步放化療應(yīng)盡早，并應(yīng)給予預(yù)防性全腦放療，預(yù)防性全腦放療對(duì)生存的益處顯著。廣泛期SCLC以化療為主，擇期行局部或轉(zhuǎn)移灶治療。
手術(shù)治療
按照TNM分期T1-2N0M0的患者經(jīng)縱隔鏡或外科分期證實(shí)者可行手術(shù)切除，即使是達(dá)到完全切除的患者術(shù)后亦需行化療。
藥物治療
單藥方案，1990s以前針對(duì)許多藥物單藥對(duì)SCLC的療效的研究較多，近年也對(duì)一些藥物進(jìn)行了有效性的觀察，常用藥物及其在一線治療時(shí)的有效率見(jiàn)下表。
藥物名稱
一線化療有效率
備注
依托泊甙
45%
口服或靜脈
環(huán)磷酰胺
25%
順鉑
35%
卡鉑
35%
阿霉素
40%
表阿霉素
>30%
甲氨蝶呤
>30%
伊立替康
35-40%
紫杉醇
30-35%
拓泊替康
40%
二線有效率6-30%
多西他賽
8-26%
氨柔比星
75%
二線有效率50%
2000年以前多個(gè)在SC LC廣泛期患者中進(jìn)行的III期臨床研究證實(shí)了EP方案、CAV方案等在延長(zhǎng)生存方面較單藥所具有的優(yōu)勢(shì)。目前推薦的一線化療方案主要是聯(lián)合化療方案，如下：
EP方案：依托泊甙 聯(lián)合 順鉑。
CAV方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+長(zhǎng)春新堿（VCR）1。
伊立替康 聯(lián)合 順鉑。
一線后可考慮選用托泊替康、紫杉類及氨柔比星等。
放射治療
可分為根治性和姑息性治療兩種，劑量 60-70Gy/2Gy/f。[7]
疾病預(yù)后
局限期平均生存（MS）12-20個(gè)月，5年生存率（SR）10-20%；廣泛期MS 7-12個(gè)月，5年SR小于2%。
疾病預(yù)防
肺癌的預(yù)防勝于治療，主要分為三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防針對(duì)健康人群，主要包括不吸煙，遠(yuǎn)離二手煙污染。盡量避免室外空氣污染、廚房油煙。選用環(huán)保型裝修材料。營(yíng)養(yǎng)均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持樂(lè)觀、積極的生活態(tài)度，提高心理適應(yīng)力。二級(jí)預(yù)防早診、早治針對(duì)高危人群，主要針對(duì)40歲以上長(zhǎng)期吸煙者，吸煙20年以上，20歲以下開(kāi)始吸煙機(jī)每天吸煙20支以上，經(jīng)常接觸煤煙、煤焦油和油煙者，接受過(guò)量放射線照射者（采礦者等）、慢性咳嗽、痰中帶血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面體檢，有條件的行CT檢查。如出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰火咯血等癥狀應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。三級(jí)預(yù)防即康復(fù)性預(yù)防，肺癌患者應(yīng)遵醫(yī)囑按期到醫(yī)院復(fù)查。
